СОЦИУМ КАК ПУСКОВОЙ ФАКТОР РЕАЛИЗАЦИИ КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫХ И ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕДРАСПОЛОЖЕНИЙ К ОТКЛОНЯЮЩЕМУСЯ ПОВЕДЕНИЮ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Северный А.А., Иовчук Н.М. Независимая ассоциация детских психиатров и психологов. Москва. Прежде чем перейти непосредственно к теме доклада, необходимо определить его предмет, то есть определить, что именно мы понимаем под отклоняющимся поведением детей и подростков. Целесообразность такого уточнения очевидна, поскольку, как мы увидим из докладов на конференции, в этом вопросе нет единодушия у специалистов, нет канонического, общепринятого и принимаемого всеми понятия "отклоня- ющегося поведения" по отношению к детям и подросткам. В то же время, диагностика "отклоняющегося поведения" у конкретного ребенка влечет для него и его семьи целый ряд социальных, личностных, а нередко и медицинских последствий, и уже одно это должно стимулировать нас на максимально возможное исключение субъективизма тех, кто соприкасается с ребенком по роду своей деятельности, в оценке особенностей его поведения. В эвристическом плане представляется достаточно очевидным, что "отклоняющееся поведение" как диагностическая категория должно исходить из понятия "нормативного, или нормального, поведения", также как понятие болезни невозможно без четких критериев здоровья. Как ни странно, в доступных нам справочных и специальных изданиях не удалось найти такого определения. Известные определения девиантного (отклоняющегося) поведения как нарушающего принятые нравственные и правовые нормы (В.В.Ковалев) или расстройств поведения как стойких проявлений диссоциального, агрессивного или вызывающего поведения (МКБ-10) как бы "по умолчанию" предполагают, что нормальное поведение, от противного, - это такое, которое чего-то не нарушает и которое не проявляет того, что нам не нравится, того, что мы, взрослые как представители социума не приемлем, с чем не можем мириться в интересах ребенка, его семьи и общества. Однако, такое понимание "по умолчанию" и "от противного" лишает нас осознания позитивных аспектов нормального поведения как формы проявления личности, обеспечивающей ей адекватное приспособление в социальной среде. Таким образом, если исходить из того, что "поведение - это взаимодействие живого существа с окружающей средой, опосредствованное его внешней и внутренней активностью" (Краткий психологический словарь, 1985), то, сузив понятие сразу до предмета обсуждения, можно сказать что "нормальное поведение ребенка - это его взаимодействие с микросоциальной средой, адекватно отвечающее потребностям и возможностям его развития и социализации при адекватном учете данной средой его индивидуальности в ее динамических возрастных, рефлективных и, в ряде случаев, патологических проявлениях". Из этого определения, как нам кажется, вытекает одно из главных условий нормального поведения ребенка: если его окружение способно своевременно и адекватно реагировать на те или иные его особенности, то его поведение всегда (или почти всегда) будет нормальным, то есть отвечающим индивидуальным потребностям и возможностям его развития и адекватной социализации. Отсюда становится понятным, что отклоняющееся поведение ребенка как диагностическая категория представляет собой "взаимодействие ребенка с микросоциальной средой, нарушающее его развитие и социализацию вследствие отсутствия адекватного учета средой особенностей его индивидуальности и проявляющееся его поведенческим противодействием предлагаемым нравственным и правовым общественным нормативам". Очевидно, что отклоняющееся поведение является одним из проявлений социальной дизадаптации, которую мы понимаем как "нарушенное взаимодействие индивидуума со средой, которое характеризуется невозможностью осуществления им в конкретных микросоциальных условиях своей позитивной социальной роли, соответствующей его возможностям и запросам". Здесь, нам кажется, желательно еще раз вернуться к семантической проблеме термина "дизадаптация - дезадаптация", о которой подробно говорилось на прошлой конференции по школьной дизадаптации. Как видно из присланных на данную конференцию работ, подавляющее большинство авторов продолжает пользоваться термином "дезадаптации", на что, естественно, имеет полное право. Однако, как авторам , предложившим изменить его на "дизадаптацию" и попытавшимся аргументировать свое предложение, нам бы хотелось услышать хотя бы дискуссию по данному вопросу, с тем чтобы понять свою неправоту и правоту тех, кто использует прежнее написание термина. Понимая, что далеко не все имели возможность ознакомиться с материалами прошлой конференции, мы рискнем повторить свою аргументацию. На протяжение многих лет в отечественной литературе эксплуатируется термин "дезадаптации" (через "е"), которого нам не удалось обнаружить ни в одном из доступных нам словарей; и все время казалось странным, что зарубежные коллеги при общении с нами зачастую просто не понимают смысла данного термина. В то же время в западной литературе встречается в сходном контексте термин "дизадаптации" (через "и"), и описание этого понятия обнаружилось в некоторых отечественных словарях, в частности, в Энциклопедическом словаре медицинских терминов. В чем же смысловая разница, если она есть, в этих разночтениях? А разница в том, что латинская приставка de-, или французская des-, означает, прежде всего, исчезновение, уничтожение, полное отсутствие и лишь во вторую очередь, со значительно более редким употреблением, - понижение, уменьшение, в то время как латинское dis- в главном своем смысле содержит нарушение, искажение, деформацию, но значительно реже - исчезновение. Следовательно, если мы говорим о нарушении, искажении адаптации, то нам, очевидно, следует говорить именно о дизадаптации (через "и"), поскольку полная утрата, исчезновение адаптации - это в применении к мыслящему существу должно означать прекращение осмысленного существования вообще, ибо, пока это существо живо и в сознании, оно так или иначе адаптировано к среде; весь вопрос в том - как и насколько эта адаптация соответствует его возможностям и тем требованиям, которые предъявляет ему окружающая среда. Конечно, чрезвычайно интересен вопрос об истинных, скрытых, глубинных особенностях общественного сознания, или как теперь красиво выражаются "ментальности", которые предопределяют подобные, некритично принимаемые общественностью семантические "оговорки", почему, подразумевая нарушение, мы говорим об уничтожении, но дискуссия по такому вопросу заняла бы слишком много времени. Поэтому, я думаю, мы оставим на волю каждого автора применение того или иного термина. Перейдя теперь непосредственно к проблеме детско-подростковой дизадаптации, приведем некоторые данные на этот счет. Часть из них сообщается и в других докладах. Около 7% (1,5 миллиона) всех детей школьного возраста не посещают школу. Около 1 000 000 из них бродяжничают. Общее число детей-сирот превысило 500 000. В настоящем некоторые дети месяцами ждут очереди для помещения в детский дом. Все это время они вынуждены жить с родителями, лишенными родительских прав, не имея нормальной еды, одежды, подвергаясь насилию, в том числе сексуальному. 40% детей подвергаются насилию в семьях. В школах 16% учащихся испытывают физическое насилие и 24% - психологическое. За последние 5 лет смертность подростков от суицидов выросла на 60%. Многие дети начали употреблять наркотические вещества. По ориентировочным оценкам, до 20% подростков имеют опыт употребления токсикоманических средств. Как результат противоправное поведение детей и подростков растет в 2 раза быстрее, чем среди взрослых. В 1995 г. в Москве 80 подростков были осуждены за убийство. Все эти факторы тесно связаны с психическим здоровьем детско- подростковой популяции. В настоящее время только 16% подростков школьного возраста могут быть признаны психически полностью здоровыми. А среди социально дизадаптированных подростков психическая патология достигает 95%. К сожалению, только 10% всех нуждающихся в психиатрической помощи детей могут сейчас ее получить в государственной системе здравоохранения. Как естественная реакция общества на столь катастрофичное положение в последние годы различными ведомствами, общественными организациями создаются все новые формы помощи дизадаптированным детям и подросткам, в том числе девиантным. Предпринимаются исследовательские и практические попытки профилактики девиантного поведения и реабилитации детей с отклоняющимся поведением. Однако, вряд ли кто сможет возразить, что все эти усилия до сегодняшнего дня не только не улучшили, но даже и не стабилизировали ситуацию. Конечно, повторяемые как заклинание почти во всех представленных докладах "продолжающееся ухудшение социально-экономической ситуации в стране, размывание и утрата нравственных ценностей общества" и т.п. могут служить казалось бы достаточным если не оправданием, то объяснением ситуации. Тем не менее желательно обозначить те конкретные особенности нынешнего социума, конкретные особенности государственных, ведомственных структур, которые способствуют нарастанию диссоциализации детей, реализации их конституциональных или патологических предрасположений к девиантному поведению или, по крайней мере, не способствуют его уменьшению. К сожалению, практически нет работ, где ставился и решался бы профессиональный вопрос об эффективности предлагаемых и существующих форм помощи дизадаптированным детям, о результативности деятельности тех или иных коррекционных, профилактических, реабилитационных программ и учреждений, о дальнейшей судьбе детей и подростков, которыми занимались те или иные специалисты. А ведь все эти учреждения, программы, научно- практические разработки и их реализация - это тоже часть, и немаловажная в рассматриваемом аспекте часть, того социума, который, как явствует из нашего определения отклоняющегося поведения, не способен адекватно учитывать онтогенетические, рефлективные и патологические особенности детской индивидуальности. Как достаточно яркий пример такой неспособности можно привести отклик нашей государственной (другой у нас нет) науки на проблему аддиктивного поведения детей и подростков, проблему, о которой общество уже не просто кричит, а вопиет. К примеру, на данную конференцию нам с большим трудом удалось получить лишь мизерное количество докладов, затрагивающих тему детско- подросткового алкоголизма и наркомании. То же самое можно сказать о проблеме насилия над детьми. Мы до сих пор не обладаем сколько- нибудь достаточной хотя бы статистикой на этот счет и в оценке ситуации вынуждены опираться лишь на данные телефонов доверия, которые далеко не везде есть, не говоря уже о репрезентативности этих данных. Но зато, при отсутствии научного изучения этого вопроса, отсутствии репрезентативной статистики, Государственная дума собирается принимать Закон о защите детей от насилия в семьях, очевидно, полагая, что в других местах дети в подобной защите не нуждаются, либо планируя в скором времени обсуждать по отдельности законы о защите детей от насилия на улице, в школе, в летнем лагере и т.д. При этом уже второй год в законодательных и исполнительных структурах власти кругами ходит и не принимается Закон о государственной системе защиты прав несовершеннолетних, профилактики их безнадзорности и правонарушений, который не только создал бы общую концептуальную базу для организации профилактики, коррекции и реабилитации при отклоняющемся поведении детей и подростков, но и дал бы местным властям, ведомственным и общественным организациям, при наличии доброй воли, реальный инструмент воздействия на ту угрожающую ситуацию, о которой все мы говорим. Приведенные примеры позволяют, на наш взгляд, говорить о том, что на государственном уровне планирование законодательства, науки, организации помощи исходит в большей мере не из объективных запросов ситуации, а из конъюнктурно-политических, субъективных и ведомственных подходов. Одно из ярких подтверждений этому мы видим в положении школьной психологической службы. Созданная в российской системе школьного образования психологическая служба представляет собой уникальное явление, не имеющее, как кажется, аналогов в цивилизованных государствах. Неадекватная по поставленным перед нею задачам ("уложить" каждого школьника в нормативы развития, нормативы нравственности и образования), не обеспеченная квалифицированными кадрами (в основном представленными неудавшимися или "выгоревшими" учителями, обученными на краткосрочных курсах), существующая в нереальных профессиональных условиях (один психолог на многие сотни детей), организационно и финансово зависимая от образовательной администрации (цели и методы которой зачастую прямо противоположны таковым психологической службы), не имеющая практически никаких возможностей для продуктивного взаимодействия со специалистами различных профилей в диагностически-коррекционной и профилактической работе, не обладающая реальными механизмами воздействия на микросоциальное, прежде всего педагогическое и семейное, окружение школьника, - эта служба не способна выполнять главную профессиональную задачу детского психолога: защиту личности ребенка (школьника), в том числе через создание условий для наиболее полноценного развития и реализации его индивидуальных потенций. Концептуальное противоречие российской системы образования и школьной психологической службы состоит в конфронтации принципов унификации и сепарации первой с принципами индивидуализации и интеграции, которым должна следовать вторая. Опыт показывает, что общепринятый подход к деятельности психолога "по запросу" в школе оказывается несостоятельным, поскольку такого "запроса" в силу ряда объективных и субъективных факторов нет ни у нынешних педагогов, ни у школьной администрации, ни у семьи. Активная же позиция психолога неизбежно служит источником конфликтов, парализующих его деятельность. Мы уже неоднократно сталкивались с ситуациями, когда школьный психолог при попытке отстоять интересы конкретного ребенка был вынужден уходить из школы под давлением администрации. Представляется очевидным, что реализовывать свои принципы психологическая служба способна лишь будучи выведенной из школы как организационно и финансово, так и территориально. Лишь функционируя в независимых центрах, взаимодействуя в рамках таких центров со всеми службами, причастными к защите прав ребенка, к обеспечению его здоровья, социальных, личностных, творческих и других потребностей, детский (школьный) психолог способен адекватно решать свои профессиональные задачи. Не менее сложное положение складывается в другой системе, призванной защищать психическое здоровье детей и тем самым, в частности, служить одним из главных факторов профилактики их отклоняющегося поведения. Речь идет о современном состоянии нашей детско-подростковой психиатрии. В настоящее время она фактически отделена от системы образования и системы социальной защиты населения. Больные не могут получать мультидисциплинарную помощь или коррекцию, поскольку последние ограничены возможностями здравоохранения. И, наоборот, дети с психическими нарушениями в коррекционных и интернатных учреждениях здравоохранения или социальной защиты населения не получают полноценной и на современном уровне психиатрической помощи. Медицинские работники, прежде всего психиатры и психотерапевты, во вновь образованных коррекционных учреждениях образования лишены своих профессиональных прав и льгот. В свою очередь, педагоги, работающие в детских психиатрических учреждениях, лишены целого ряда своих профессиональных льгот. В детско-подростковой психиатрии отсутствуют профилактические и реабилитационные подходы. Участковый детский психиатр обслуживает 20 000 детского населения и не имеет необходимого времени и возможности для профилактической и реабилитационной работы. Это приводит к неблагоприятным исходам многих психических нарушений в детстве. Вся система ориентирована исключительно на помощь уже тяжело психически заболевшим детям, глубоко дизадаптированным, и не имеет никаких организационных основ для их возвращения к нормальной жизни после лечения. Насколько нам известно, одна из самых острых, как уже говорилось, на сегодняшний день проблем - детско-подростковое аддиктивное поведение - не нашла необходимого отражения ни в организации психиатрической помощи, ни в организации психиатрической науки, ни в подготовке психиатрических кадров. Отсутствуют социальные и юридические службы для детей с психическими расстройствами и их семей. Отсутствует законодательная защита прав детей с проблемами психического здоровья. Вследствие этого громадное количество сирот и детей- правонарушителей не могут получать необходимую помощь. Отсутствует психиатрическая служба для детей раннего возраста. Ребенок может попасть к детскому психиатру лишь с 4-х лет. Между тем многие психические нарушения проявляются в первые годы жизни. Отсутствие ранней помощи ведет и к отсутствию профилактики. Отсутствует сотрудничество между государственными и негосударственными организациями. Министерство здравоохранения официально сотрудничает лишь государственными структурами, которые находятся в его ведении. Министерство не позволяет осуществлять совместные проекты с профессиональными или общественными объединениями. Экспертиза новых проектов также проводится теми же институтами, которые заинтересованы в этих проектах, что приводит к соответствующим результатам. У нашего правительства нет достаточных средств для создания настоящей системы защиты психического здоровья детей. Но и те средства, которые имеются, расходуются в системе, давно требующей серьезной реорганизации, следовательно, расходуются малопроизводительно. В последние годы мы даже не имеем официальных статистических данных о распространенности и структуре различных психических расстройств у детей. Наиболее распространенная в детско- подростковом возрасте, по общему признанию, психоневрологическая патология не имеет собственной строки в статистических отчетах! Более того, в ноябре 1995 г. Министерство здравоохранения вообще ликвидировало специальности детского и подросткового психиатров в официальном списке медицинских специальностей. Возвращаясь к проблеме организации коррекционно- реабилитационных учреждений для дизадаптированных детей, в том числе детей с отклоняющимся поведением, мы еще и еще раз подчеркиваем, что узковедомственный подход в такой организации выхолащивает благородную идею подобных учреждений и с неизбежностью приводит их деятельность к ущербной или даже вредящей тем детям, которым они призваны помогать. В качестве яркого примера этому мы можем привести Экспериментальный комплекс социальной помощи детям и подросткам Комитета образования Москвы. Организованный одним из первых в России, задуманный как уникальное учреждение коррекции и ресоциализации дизадаптированных школьников, собравший увлеченных этой идеей высокопрофессиональных специалистов - психологов, психиатров, психотерапевтов и др. включая докторов и кандидатов наук - этот комплекс превратился в "нишу", "убежище" для детей с нарушениями поведения и со школьной неуспешностью, где в реальности нет и речи об индивидуализированных подходах к их обучению, о возвращении их в нормальную жизнь, откуда ушли почти все квалифицированные психолого-психиатрические кадры, откуда (закономерный парадокс!) исключают детей за нарушения поведения и где учащиеся пишут коллективные протесты против отношения к ним педагогов, ущемляющего их детское достоинство. И при этом попытки специалистов обратить внимание руководителей московского образования на сложившееся в Комплексе положение натолкнулись на непробиваемую стену непонимания и ведомственной самозащиты. Мы могли бы описать подобные в плане ведомственной ущербности ситуации и в других системах. К примеру, отсутствие психолого- психиатрического обеспечения инспекций по делам несовершеннолетних и соответствующих так называемых межведомственных комиссий приводит к тому, что в специальные закрытые воспитательные учреждения заведомо попадают дети с явными психическими нарушениями, дети, требующие в первую очередь специализированной психокоррекционной помощи, дети из семей, требующих целенаправленной психосоциальной коррекции, а не взаимной изоляции. Нам бы не хотелось, чтобы смысл нашего доклада был понят как поиски "виновных". Мы убеждены, что большинство специалистов, работающих с детьми, отдают им все свои профессиональные и душевные силы. Но все они, или почти все, работают в рамках той или иной системы, которая в конечном итоге и определяет задачи, методы и результативность их работы. Следовательно, необходимо изменить систему, построить ее по другой парадигме, в которой основным принципом будет не соответствие или несоответствие ребенка системе, а соответствие или несоответствие системы детской индивидуальности в ее развитии. В конкретном плане как детские психиатры мы можем изложить свои представления лишь о системе психиатрической помощи детям и подросткам, но уверены, что основные положения наших предложений применимы и к другим системам. Суть этих предложений заключена в следующем: 1. Внедрение основных принципов развития службы психического здоровья: а) профилактика и реабилитация должны стать краеугольным камнем детской службы психического здоровья; б) мультифакторная природа психических расстройств и связанной с ними дизадаптации в детстве требуют мультидиcциплинарного подхода к организации системы помощи со взаимодействием специалистов многих профессий: психиатров, психологов, педагогов, социальных работников и т.д.; в) служба психического здоровья не может активно вмешиваться в жизнь населения, но должна быть организована таким образом, чтобы быть максимально доступной для детей, подростков, их родителей и всех специалистов, работающих с детьми. 2. Принятие законов, конституирующих психиатрическую и психологическую помощь детям. Эти законы должны дать детям и их родителям равные возможности для получения помощи. 3. Изменение "Закона о благотворительной помощи". По этому закону коммерческие организации могут отчислять на благотворительность не более 2% прибыли. Многие компании хотели бы поддержать службу психического здоровья детей, однако до настоящего времени они могут жертвовать лишь незначительные средства, в противном случае должны платить налоги со всех отчислений на благотворительность. В настоящее время, когда правительство не может в достаточной мере финансировать службу психического здоровья детей, значительное привлечение общественных и коммерческих средств стало бы весьма ценным. 4. Для координации федеральной службы психического здоровья и негосударственных структур, возникающих в последние годы, следует создать специальный информационный центр. В настоящее время все эти организации разобщены, что затрудняет реализацию целостной службы психического здоровья. 5. Введение конкурса программ "Развитие службы психического здоровья детей". До настоящего времени эти программы разрабатываются Министерством здравоохранения или его институтами. В то же время функционирует множество профессиональных и общественных объединений. Эти организации приобретают важное значение в оказании помощи детям. Они более гибкие, обладают опытом, но лишены возможности включаться в государственные программы. 6. Организация межведомственных (вневедомственных) центров социально-психологической помощи детям и подросткам. Основная цель таких центров - коррекция и профилактика социальной дизадаптации и разработка индивидуальных программ социальной защиты для каждого обратившегося ребенка его семьи. Следует отметить, что некоторые позитивные изменения на региональном уровне уже происходят. К примеру, в Санкт-Петербурге, под руководством главного детского психиатра Л.П.Рубиной создается новая система службы психического здоровья детей и подростков, которая содержит и профилактическое, и коррекционное, и реабилитационное направления. Эта система включает: 1) консультативные психотерапевтические кабинеты в детских поликлиниках; 2) детские диспансеры (районные центры психического здоровья); 3) кризисный центр для детей и подростков, попавших в стрессовую ситуацию; 4) детско-подростковый телефон доверия; 5) психиатрический стационар, стационар для детей с пограничной психической патологией и дневной полустационар; 6) межведомственный реабилитационный центр, организованный совместно департаментами здравоохранения и образования. Подобные, хотя и более локальные, шаги предприняты и в других городах (Томске, Ярославле). Представляя в данном сообщении Независимую ассоциацию детских психиатров и психологов (НАДПП), мы позволим себе сказать несколько слов о ее деятельности в области профилактики дизадаптации детей и подростков. Организованная 4 года назад, имеющая представителей в 8 регионах России, НАДПП впервые в нашей стране начала осуществлять (в настоящее время совместно с НИИ профилактической психиатрии НЦ психического здоровья РАМН) программу по профилактике социального сиротства; реализуются программы по профилактике школьной дизадаптации, помощи одаренным детям, разработан целый ряд проектов. Осуществляя принцип мульдисциплинарного подхода к проблемам психического здоровья детей, НАДПП совместно с другими общественными организациями и государственными ведомствами провела 4 общероссийских конференции, главным направлением которых было достижение взаимодействия различных специалистов в решении задач охраны психического здоровья детей. В настоящее время НАДПП заканчивает подготовку к изданию первого в России Справочника по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста. На осуществление взаимодействия специалистов, работающих в области охраны психического здоровья детей, направлен и проект НАДПП по организации впервые в России периодического издания - "Вестника детской психологии, психиатрии и психосоматики".