В

В. Е. Каган

ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ КАК ПРОБЛЕМНОЕ ПОЛЕ:

ЕРЕТИЧЕСКИЕ ЗАМЕТКИ

Институт психотерапии и консультирования "Гармония", Международная школа психотерапии, консультирования и ведения групп. С.-Петербург.

В этих заметках я осознанно и намеренно не касаюсь (точнее - постараюсь не касаться) того положения, в котором оказалась детская психиатрия, ее социально-экономической, культурной, политической среды обитания. В принципе, это непозволительная редукция. Но она вынуждена тем, что детская психиатрия разделяет судьбу всей так называемой социальной сферы, которая в сегодняшней России находится в удручающем состоянии и обеспечить интересы детской психиатрии может лишь по закону сообщающихся сосудов - "оголив" какие-то другие группы людей, чьи интересы нуждаются в защите никак не менее. Ситуация давно уже не драматична, а трагична, но остается лишь темой социально-политического фарса с немой ролью детского психиатра в массовке. Да и есть ли вообще детский психиатр - этот поручик Киже наоборот, который лечит, но после приказа МЗ РФ 1995 г. в списках не значится?

К тому же, эта вынужденная редукция позволяет детской психиатрии оглянуться на самое себя и задать себе тот - самый простой по своему существу и вместе с тем столь трудно выговариваемый - вопрос о себе самой: о своих состоянии, возможностях, перспективах, слабых местах, о том, только ли в социально-экономическом обеспечении дело и как соотносятся ее позиции, цели и средства с реальными требованиями ситуации и запросами к нашей профессии. Не ставя такие вопросы и не находя ответы на них, детская психиатрия не может определить границы своей ответственности и совершать ответственные выборы, определяющие ее дальнейшее развитие. Не определяясь с собой и внутри себя, она едва ли может определить - какие предъявляемые от имени общества запросы и ожидания адекватны ее возможностям, профессиональным и этическим правилам, а какие - нет. За щекочущим самолюбие подсчетом государственных кумушек, которые и то не так, и это не эдак, порой не вредно и на себя оборотиться. А оборотившись, можно увидеть вещи, заставляющие задуматься.

В бывшем СССР к моменту его распада было примерно 5000 детских психиатров, сегодня в России - примерно 1500. То есть, сокращение населения с распадом СССР примерно на одну треть сопровождалось уменьшением количества детских психиатров более, чем в три раза. Если принять численность детской популяции за 25-30% взрослой, то обеспеченность детскими психиатрами составляет в среднем по России 1:26000 детей. Если же учесть, что средние это что-то вроде паштета из рябчика с лошадью пополам - один рябчик на одну лошадь, то понятно, что обеспеченность детского населения доступной помощью в достаточном ее объеме существует лишь в крупных центрах, да и то - по разным причинам - не всегда. Но что это значит - 1:26000 детского населения? Д.Коэн - президент Международной ассоциации детской и подростковой психиатрии и смежных специальностей - называет цифру 15-20% детского населения с разного рода психическими нарушениями. Даже допуская, что эти цифры адекватно описывают состояние психического здоровья российских детей (что, по многим причинам, маловероятно), получаем, что одна должность детского психиатра приходится на 5200 пациентов: много это или мало - судите сами.

Вероятно, с введением сертификационных экзаменов качество профессиональной подготовки корпуса детских психиатров повысится. Не понаслышке зная нелегкий труд детского психиатра и ни в малейшей мере не желая кого-либо обидеть, замечу, что пока в силу многих причин это качество, мягко говоря, оставляет желать много лучшего. Работая в системе повышения квалификации врачей в 1985-92 гг. я видел - и отнюдь не в порядке исключения - педиатров, назначенных на должность детского психиатра безо всякой специализации и попадавших на месячное усовершенствование спустя 3-7 и более лет. О детских невропатологах уже не говорю, зато знаю, что месячного тематического усовершенствования бывает достаточно, чтобы хирург пересел в кресло детского психиатра, и т. д. И у меня нет оснований думать, что сегодня ситуация заметно лучше. В стране всего две кафедры (в Москве и Челябинске) заняты специально усовершенствованием по детской и подростковой психиатрии. В других местах оно проводится в структуре кафедр, берущих на себя обучение детской психиатрии наряду с общей психиатрией, наркологией, медицинской психологией и психотерапией. Трудно себе представить, что при этом можно в полной мере сохранить детскую психиатрию как совершенно особую ветвь и, тем более, развивать ее. Вне сомнений, она является частью психиатрии в целом, но исходить из этого в подготовке специалистов - примерно то же, что готовить педиатра в клинике общей терапии. Существующая интернатура, если ее сравнить с системой, например, резидентуры в США, по определению не может дать действительно необходимой подготовки. Да и организуется она больше благодаря энтузиазму осознающих необходимость в ней, чем благодаря наличию сколько-нибудь отлаженной и ориентированной на некий хотя бы "средний стандарт" системы подготовки специалистов. Добавлю, что интерн, попадающий в реальность сегодняшних практических учреждений, оказывается в своего рода схизисе ориентации, задаваемых обучением и практикой.

"Можно ли изменить ситуацию?" - вопрос скорее риторический, ибо менять ее необходимо. Вопрос - в направлении изменений, в их векторе и целевой установке, которые, в свою очередь, зависят от того, как мы будем понимать нашу профессию. Границы этого понимания были очерчены еще в 1913 г. К. Ясперсом в его "Общей психопатологии":

“Психиатр как практик имеет дело с индивидами, с целостными человеческими существами. <-..> Психиатр выступает прежде всего как живая, понимающая и действующая личность, для которой наука - лишь одно из множества вспомогательных средств; что касается психопатологов, то для них наука - единственная и конечная цель работы. Их интерес сосредоточен не на отдельной человеческой личности, а на том, чтобы уловить и распознать, описать и проанализировать некие общие принципы. <...> Психопатология ограничена, ибо индивида совершенно невозможно растворить в психологических понятиях... <...> ... психиатры нуждаются в более обширной психологической основе, способной обогатить их тысячелетним опытом развития психологической мысли”.

"Тысячелетним опытом" - то есть, не тем, в котором человек - "носитель мозга" или "носитель характера", но тем, в котором он - индивидуальность в отношениях с индивидуальностями и миром в целом. Между тем, сегодня (у нас, по крайней мере) психиатрия предстает как прикладная психопатология, в лучшем случае знающая, что прикладывается, гораздо хуже - к чему, и не наученная тому, как прилагать. От этого в равной мере страдают и психиатр, и пациент - отношения, эталонная система которых представлена психопатологическими категориями, оказываются пространством, плохо приспособленным для жизни той и другой стороны. Когда обследующий детей в соматическом стационаре детский психиатр практически у всех обследованных находит депрессию и лечит ее медикаментозно, он, по существу, отказывает детям в праве на переживания отрыва от дома, страха перед болезнью, депривирующих условий стационара и т. д. Когда мы ждем от ребенка, что на "разборе" - перед лицом нескольких десятков чужих людей в белых халатах - он будет чувствовать и вести себя "нормально", то шансы обнаружить у него "нарушения" резко возрастают. Патернализм взрослых, возведенный в степень патернализма психиатрического, делает детей меньшинством из меньшинств, закрывает возможности того диалога (понимающего, паритетного, "Я-Ты", по М. Буберу), вне которого терапевтических отношений нет и быть, по определению, не может.

Надо сказать, что в этом плане мы много потеряли по сравнению даже с прошлым - с той генерацией врачей, которые создавали детскую психиатрию и в силу ограниченности медикаментозных возможностей в гораздо большей мере опирались на человеческое начало психиатрии. Перенесенный из той эпохи (а в цивилизационном смысле нас с ними, действительно, разделяет целая эпоха) "естественный" для нее патернализм сегодня вооружен мощным арсеналом психотроп-ных средств и печальными, с позволения сказать, открытиями психиатрического патернализма, позволяющими даже коммерческую деятельность подростков рассматривать сквозь призму психопатологии. Я уже не говорю о пресловутом "синдроме побегов", появление которого в психиатрических классификациях позволяет чуть ли не половину героев детской литературы, начиная с Буратино, сделать пациентами детского психиатра. Очищаясь от скверны "карательной психиатрии", мы как-то не замечаем, что "яйцо дракона" осталось отложенным в психиатрии детской, и никакие наши усилия по защите прав ребенка не могут быть успешными, пока это так. Можно очень по-разному относиться к опыту, с одной стороны, А.С.Макаренко, а с другой -В.Н.Сорокина. Но при сегодняшнем психиатризованном подходе к детству их питомцы были бы равно обречены на бег по заколдованному кругу "интернат - уход - детская комната милиции -психиатрическая больница - интернат...”. Но в то же самое время тысячи детей в домах ребенка испытывают тяжелую депривацию: их приемные родители-иностранцы тратят по несколько лет и много денег на психотерапевтическую помощь им, а у нас по-прежнему многие считают, что в "своем" детском доме лучше, чем в "их" семье, и что-то не слышно голоса детского психиатра ...

Мы можем сколько угодно отвергать мысли Т.Заза о том, что психиатрия служит инструментом социального давления и ограничения. Однако, на самом деле психиатрии (детской - в том числе), чтобы таким инструментом не стать, приходится тщательнейшим образом контролировать социальный заказ. Весной этого года в приветственном письме Государственной Думы конференции "Ребенок в современном мире: права ребенка" прозвучала надежда на вклад конференции в дело воспитания ребенка "безопасного типа". До тех пор, пока Комитет по национальной безопасности Думы будет создавать типологии детства, детскому психиатру и психологу придется каждый день определять свои профессиональные позиции, дабы не впадать в грех политизации своей профессии.

Винить в чем-либо детского психиатра, тем более - его одного, при всем том, что никто не может освободить его от ответственности за то, что и как он делает, - было бы несправедливо. Это его беда, а не вина. Причем беда эта усугубляет его психические защиты, которые становятся бедой больного. Вот живой пример:

В одном из психиатрических стационаров консультирую 12-летнего мальчика. Он госпитализирован после побега из интерната для детей с задержками развития спустя два месяца после перевода туда из “обычного” интерната - задержан милицией спустя три месяца. Со слов врача узнаю, что год назад у него умерла мать и он остался с отцом-алкоголиком, у которого больные (инв. 2 группы) ноги. Устройством мальчика занялась его 32-летняя сестра по матери, в семье которой трое дочерей, и через месяц мальчик был помещен в интернат. Оттуда, однако, он часто уходил, с учебой справлялся неважно и спустя несколько месяцев был переведен в интернат, из которого и убежал. В истории болезни есть записи его рассказов о том, как он провел эти три месяца. Ночевал, где мог, и питался, чем попало. Порой его "подбирал " кто-нибудь из взрослых, но случалось так, что у них он очень быстро засыпал, утром ничего не помнил, "только попа болела". Врачей смущала размытая и не очень понятная для них клиническая картина, закрытость мальчика, в заключении психолога тоже фигурировала недоступность продуктивному контакту и требующие уточнения нарушения мышления. Кроме того, за прошедшие три месяца госпитализации, не принесших никакого улучшения состояния, можно было проследить несколько достаточно отчетливых по времени, но крайне размытых по картине периодов подавленного и приподнятого настроения. Я встретился с ним как раз тогда, когда в течение двух-трех дней он был живее обычного.
Он легко вступил в беседу. Через несколько фраз вдруг погрузился в себя, выглядел глубоко и тяжело задумавшимся, отключившимся - без помрачения сознания - от ситуации беседы, потом "вернулся". В ответ на мой вопрос, что с ним только что было, сказал: “Вдруг вспомнил, как будто на самом деле, как ехали в крематорий - маму сжигать”. И мы заговорили с ним о его переживании смерти матери. Он был полностью в контакте, буквально ухватился за беседу. Я спросил его, говорил ли с ним кто-нибудь за прошедший год о смерти матери. Он ответил, что нет, а в ответ на мой вопрос, хотел ли он поговорить об этом: "Да, конечно, мне это очень нужно". Во время второй встречи такой же поведенчески яркий flashback-effect был связан с гибелью за полгода до смерти матери его друга, который у него на глазах выбежал на проезжую часть за собакой и был сбит машиной. Итак, две подряд тяжелые стрессовые ситуации. Мы обсуждали с ним его жизнь в интернатах. Выяснилось, что из первого интерната он, собственно, не убегал. Он мучительно переживал смерть матери, и его тянуло домой. Он ходил к отцу, но либо не находил его дома, либо находил пьяным. Он пытался навещать семью сестры, чувствовал, что там его никто не ждет, но все равно не мог удержаться. Учиться было трудно - "в голову ничего не лезло, все было в каком-то тумане ". Так он оказался в интернате для детей с задержками развития. Хотя ему там не понравилось, свой уход оттуда толком объяснить не может. Скитался, отца и сестру навещать уже не пытался.

Более подробный анализ клиники и динамики заставлял думать о фазных колебаниях настроения. Трехмесячный побег, скорее всего, был "запущен" фазой подъема настроения. Но и в длиннике, и в поперечнике во весь голос заявлял о себе посттравматический стрессовый синдром. В депрессивные периоды он вплетался в депрессию, в гипоманиакальные - создавал смешанные картины. Так, при второй встрече (гипомания) сказал, что связанные со смертью матери и гибелью друга flashback'и у него бывают очень часто, но сейчас его не очень тяготят - минут через 10-15 он об этом забывает. Хотя, когда настроение хуже, содержание таких переживаний мучает его еще долго спустя.

Итак, редкое сочетание МДП у подростка с коморбидным посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). Но в контексте этих заметок меня интересует вот что. Как так получилось, что при достаточно регулярных встречах с психиатрами и на протяжении трех месяцев госпитализации с ним никто не говорил о том, о чем ему говорить было остро необходимо? Что было источником молчаливого попустительства коллег развитию ПТСР по хрестоматийной схеме "реакция острого горя - расстройства адаптации - ПТСР" и более того - усугубления состояния квалификацией нарушений адаптации как снижения интеллектуальных возможностей и дополнительного стресса отрыва от ситуации первого интерната, к которому мальчик только начинал - сквозь все свои проблемы, с которыми он остался один на один - привыкать? Мы обсуждали это с лечащим врачом, сказавшим, что он не хотел "ворошить прошлое" и тем самым дополнительно травмировать мальчика. Но позже он заметил, что просто боялся трогать эту тему. Все - боялись, и все -защищались от собственного страха, оставляя мальчишку без необходимой для него помощи.

Как мне представляется, здесь мы сталкиваемся с одним из главных ключей к пониманию психиатрического патернализма и "психопатологизации" (в смысле К.Ясперса) психиатрии. Не прошедший школы работы с собой, не получивший навыков осознавания собственных проблем и совладания с ними в ходе клинической работы, равно как и психотехнических навыков работы с пациентами - психиатр по неосознаваемой им самим и оттого еще более императивной необходимости вынужденно обращается к таким механизмам психической защиты, как отрицание, подавление, рационализация. Так рождается идеализируемый портрет детского психиатра, любящего -по выражению одного из главных специалистов - "пациента, как своих собственных детей, и полностью отдающегося пациенту". Но такое размывание границ собственной личности и жизни в реальности невозможно, и - достаточно взглянуть на себя и коллег без психозащитной предвзятости - лишь усиливает импульс к рационализации и патернализму, смесь которых позволяет занимать аутотерапевтическую (но не аллотерапевтическую!) позицию "знающего и радеющего" и психиатризировать детство, создавая психозащитные барьеры ("он - больной, я - здоровый"), ослабляющие эмпатические и переносные-контрпереносные реакции и тем самым препятствующие "психическому заражению" самого психиатра. Сравнивая прошлые и последние (DSM-IV, ICD-10) классификации, трудно освободиться от впечатления, что детская психиатрия, радеющая о детстве, является на самом деле одной из потенциальных (а практика показывает, что нередко и реализующихся) угроз детству. Если исходить из ошибочно приписываемой К.Марксу формулы Р.Вирхова: "Болезнь есть стесненная в своей свободе жизнь", то придется признать, что понимание "нормы" целостного и безгранично многообразного человеческого бытия, а тем более - не являющегося уменьшенной копией взрослости детства, значительно труднее понимания болезни. И здесь - еще один источник психиатризации человека вообще и ребенка, в частности. К сожалению, не без наших популяризаторских усилий, эта психиатризация вышла далеко за пределы самой психиатрии: диагностическое рвение педагогов сегодня общеизвестно.

Рискну высказать еще одну крамольную мысль, касающуюся категорий здоровья и болезни в соматической медицине и психиатрии. Врач-соматолог в своих диагностических размышлениях идет от болезни, опираясь на известные ему представления о характерных признаках болезней и одни из них находя (позитивная диагностика), а другие исключая (негативная диагностика). Даже в случаях банальных нарушений типа головной боли или насморка эта схема работает - пусть и в очень свернутом виде. Так же работает и психиатр. Более того, он следует завету старых психиатров: "Не психологизируй"”. Хорошо приложимый к механизмам, например, бредообразования, но уже очень плохо - к содержанию бредовых идей, этот принцип совершенно неадекватен в приложении к построению методологии психиатрического диагноза. Здесь мы прежде всего должны отвечать себе на вопрос о том, выводима ли картина состояния пациента из индивидуального жизненного опыта, то есть размышлять в поле нестесненной свободы жизни. И лишь при обоснованно-отрицательном ответе переходить к принятым в медицине схемам диагностики. Привычная логика "Какая это болезнь?" должна уступить место логике "Не вариант ли здоровья это?". Другими словами, содержание понятия психиатрия должно быть расширено до понятия клинической психологии, являющейся продолжением психологии.

То, что это так, лучше всего понимается в феноменологической психиатрии (ее надо отличать от феноменалистики, отождествляющей понятия феномена и симптома), где феномены включают в себя не только болезненные переживания/поведения, но и - обязательно! - их существование в контексте "переживания переживаний", в системе личностных смыслов и значений, внутри- и межличностных отношений. Один хороший психиатр в ответ на такие мои "измышления" сказал: "Послушай, это все замечательно. Но когда у меня больной в помраченном сознании бузит или на стенку лезет, мне не до твоей психологии". И в этом есть свой резон. Однако, зададим себе простые вопросы: "А по выходе в ясное сознание? Какой след оставляет пережитое в опыте человека? Как он переживает этот след? Как это сказывается на его развитии (особенно, если речь идет о ребенке?" и т. п. А что переживает кататоник - не каковы его болезненные переживания, в которые мы можем попытаться проникнуть при помощи растормаживания, а каковы его человеческие переживания и как они сопряжены с тем, что мы видим как болезнь? Вопросы этого рода не так уж нелепы, если вспомнить опыт работы М.Эриксона с шизофазическим пациентом, выведенным Эриксоном из болезненного состояния психотерапевтическим путем после пяти лет безуспешного медикаментозного лечения. И.П.Павлов как-то заметил: "Вы можете не быть психиатром, но практическим психологом вы обязаны быть". Это особо актуально сегодня, когда соотношения в структуре детских расстройств сместились в сторону преобладания тех, которые мы называем пограничными. На деле же все как раз наоборот: например, внутренняя картина болезни медицинскими психологами описывается и квалифицируется не в категориях переживаний, а в категориях акцентуаций характера, плавно переходящих в категории расстройств личности; изучение семьи осуществляется посредством клинических опросников и т.п.

Этот отказ от "психологизации", редукция феноменологии к феноменалистике сказываются даже на подходах к безусловно психиатрическим синдромам. Феноменологически, например, понятно, что клинические феномены определяются не только физиологическими или биохимическими "поломками", но и далеко не в последнюю очередь - личностью, уровнем и качеством ее зрелости, гендерными ролями, качеством и количеством опыта и т.д. Но тем не менее детская психиатрия преимущественно беспола, а попытки построения психиатрии раннего возраста совершаются на сугубо феноменалистской основе - путем поиска особенностей проявления в этом возрасте психиатрических симптомов и синдромов - так, будто в их формировании ни переживания, ни жизненный опыт не участвуют. Все это является продолжением логики "ребенок - недоразвитый взрослый" - из руководства в руководство кочует более чем сомнительный тезис об упрощенности, моносимптомности и т.п. психических расстройств у детей, как будто никто никогда не показывал, что дети оперируют принципиально иными механизмами познания и переживания, чем взрослые. Расстройства психики и личности таким образом редуцируются до нарушений работы мозга. Рождается бесчисленное количество классификаций с бесчисленным количеством рубрик и подрубрик, обязанных лишь феноменалистским фиксациям, но ни в коей мере не пониманию живой динамики переживаний. Пытаясь удержать в памяти эти артефактные нагромождения, детский психиатр обрекает себя на роль ходячего компьютера, использующего припоминательно-перебирающие схемы мышления, которые уже не оставляют места для той работы, которую К.Ясперс называет собственно психиатрической.

Слишком многое изменилось в мире, чтобы психиатрия и детская психиатрия оставались точно такими, какими их видели "отцы" нашей профессии. Наследуя им и сохраняя все лучшее, что они сделали, мы по необходимости должны развивать свою профессию или, иными словами, изменять ее, снимать (в философском смысле) их идеи и подходы в новых идеях и подходах. Думаю, что и учителя наши не были бы в восторге, обнаружив в наших подходах и мышлении их идеи и подходы, застывшие в кататонических позах и время от времени внезапно взрывающиеся агрессией одной школы с одним "птичьим языком" против другой школы с другим языком. В конечном итоге, от этого проигрывает сама психиатрия и ее отношения с людьми. Существующий страх перед психиатрией в числе прочих причин в немалой степени обязан неадекватности застывших психиатрических штампов реальной быстро изменяющейся жизни.

При всей огромной и неоценимой важности психиатрических теорий следует, наконец, признать, что детская психиатрия становится все более и более практически ориентированной, все более и более обращается к номинализму, оставляя эссенциалистский подход психопатологам-теоретикам. Времена, когда группа профессоров могла часами спорить о диагнозе, "кроя" друг друга цитатами из руководств по психиатрии Э.Крепелина разных лет издания, безвозвратно ушли. Это грустно, но это так. Психиатрическая теория и психиатрическая практика неразрывно взаимосвязаны, но все больше обретают собственные идентификации: психиатрическая практика перестает быть прикладной психопатологией подобно тому, как психологическая практика не является прикладной психологией (Ф.Е.Василюк). Как сказал бы мой Учитель - покойный профессор С.С.Мнухин, путь от стола к больному уступает место пути от больного к столу. И это не вопрос выбора, а вопрос соотношений. Функционирование психиатрии строится на принципе "от метода к задаче" - и без этого невозможно. Но промысел (про-мысливание) психиатрии невозможен вне принципа "от задачи к методу". В работе с каждым пациентом есть и то, и другое, как, впрочем, и в исследовательской работе. Но промысел больше невозможен в рамках старых парадигм психиатрии и обучения ей. Он невозможен вне поля психологической практики (не очень удачные ее синонимы - психотехника, психотехнологии). Вероятно, я бы не счел возможным говорить все это, если бы в ходе множества тренингов для врачей и психологов не убедился в том, что академическое и тренинговое (экспериментальное - от experience, опыт) обучение - не альтернативы друг другу, а мощные полюса, образующие чрезвычайно креативное обучающее поле. Лишь в нем обучающийся и работающий профессионал начинает воспринимать пациента не просто как болезненное и нуждающееся в ремонте инобытие, но как полноправное бытие иного, имеющего право на помощь в совладании с жизнью при сохранении этой инакости или уходе от нее. В приложении к детской психиатрии это особо важно, ибо речь идет о личности формирующейся.

Детская психиатрия, как и психиатрия в целом, у нас в стране лежит вне сферы страховой медицины. И это свидетельство отнюдь не только принятия государством ответственности на себя (все мы видим, насколько это принятие декларативно и насколько эта ответственность безответственна), но и - в гораздо большей мере - несовершенства страховой медицины и неуместного государственного монополизма, не готового к паритетному сотрудничеству с негосударственными организациями. Между тем, последние, во-первых, гораздо динамичнее неповоротливых государственных гигантов, а во-вторых, при разумных отношениях якобы бесплатных государственных и платных негосударственных сфер (то есть, государственной и страховой) могли бы значительно разгрузить государственную сферу, которая и в гораздо более богатых и цивилизованных страна? не в состоянии взять на себя все бремя расходов по работе с психическими расстройствами. Эта неотлаженность приводит к тому, что оплата все равно существует, но существует в нерегулируемых и по своему существу криминальных формах, не помогая семьям больных детей и самим детям, но лишь ухудшая их положение. И - возвращаясь к сказанному выше - без изменения самой детской психиатрии, без ее перехода к адекватным времени парадигмам и отношениям с психологической практикой изменения такого рода едва ли возможны.

Не раз и не два мне приходилось слышать в ответ на все сказанное здесь слова типа "ренегат", "антипсихиатр" и т. п., произносимые то зло, то соболезнующе. В последние годы к ним прибавляются подозрения в прозападничестве, ведущем к самым страшным вещам - от покушений на самобытное величие "нашей" психиатрии до "геноцида российского детства". В этой связи могу лишь напомнить анекдот о человеке, ждавшем такси и отказавшемся воспользоваться услугами подъехавшего "частника", который спросил: “Тебе что нужно - шашечки или ехать”. Так вот, очень хочется, чтобы детская психиатрия ехала. В условиях цивилизационных изменений, подчиняясь закономерностям того, что я обозначил как темпоральный тренд, она не может больше оставаться той, которой была раньше. И это требует от нее мужества не только изменять, но и изменяться самой: в противном случае никакими денежными вливаниями, даже будь они возможны, дело не поправить. Такие усилия уже совершаются - примерами могут быть Проект развития детской психиатрической помощи и находящийся в печати "Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста", подготовленные Независимой ассоциацией детских психиатров и психологов. В продолжение этих усилий было бы целесообразно организовать постоянно или в рамках наших конференций действующий семинар, посвященный поиску и оптимизации путей развития нашей профессии в разных ее аспектах - разработки теории, клинической практики, организации и, что очень важно, обучения ей.